Dr. César Carvalho

Cirurgião Geral

Cirurgia Hepato-Bilio-Pancreática
A Experiência e a Diferenciação no Grupo HPA Saúde

HPA Magazine 8

A cirurgia hepato-bilio-pancreática representa a área da Cirurgia Geral que trata as doenças do fígado, da vesícula biliar, das vias biliares e do pâncreas. Trata-se de uma área complexa desta especialidade, quer pela importância dos órgãos em causa, quer pelas caraterísticas anatómicas particulares dos mesmos.

FÍGADO
O fígado é um órgão indispensável, encontrando-se na região superior direita do abdómen. Desempenha muitas funções das quais se destacam a produção de proteínas essenciais, a síntese de ácidos gordos e colesterol, a metabolização e armazenamento de hidratos de carbono, a produção e secreção de bílis (importante para a absorção de gorduras e das vitaminas lipossolúveis A, D, E e K), a destruição e eliminação de produtos nocivos produzidos pelo organismo ou a desintoxicação de substâncias tais como o álcool, drogas e toxinas ambientais.
Tratando-se de um órgão com uma vascularização complexa (recebe sangue pela artéria hepática e pela veia porta sendo o mesmo drenado pelas veias supra-hepáticas) distribuída por uma rede vascular com muita variabilidade anatómica e sempre acompanhada pelos ductos biliares, as cirurgias hepáticas obrigam a uma planificação multidisciplinar rigorosa, com análises volumétricas cuidadosas dos segmentos a ressecar, assim como da avaliação da futura capacidade funcional do fígado remanescente.
No entanto, e apesar da complexidade das resseções hepáticas, o fígado é um órgão com a capacidade de se regenerar, o que, associado aos avanços na área da Oncologia, da Imagiologia de Intervenção e da Cirurgia Hepato-bilio-pancreática, tem permitido que muitos pacientes com doenças hepáticas extensas (quer benignas, quer do foro oncológico) que eram no passado consideradas incuráveis, sejam hoje em dia tratados e com excelentes resultados.
Para além das múltiplas cirurgias hepáticas major realizadas, a experiência dos profissionais do Grupo HPA Saúde tem permitido a realização de muitas hepatectomias por abordagem laparoscópica (cirurgia minimamente invasiva) com importantes benefícios para a recuperação dos doentes operados.

VESÍCULA E VIAS BILIARES
A vesícula biliar é um órgão oco, localizado sob o fígado (ao qual se encontra aderente), cuja principal função é a de armazenar e concentrar a bílis. 
A sua principal complicação é a litíase vesicular, vulgarmente conhecida como “pedras na vesícula”, que apesar de por vezes não originar sintomas, pode apresentar um espectro de manifestações clínicas que podem variar desde as simples cólicas biliares (dores após as refeições) até quadros mais complicados de colecistite aguda (inflamação/infeção da vesícula biliar). A sua remoção (colecistectomia) é um procedimento simples que no entanto deve ser realizado por cirurgiões com experiência nessa intervenção, de modo a minimizar o risco de complicações.
No entanto, para além da litíase vesicular, outras patologias podem afetar a vesícula biliar tal como pólipos ou até mesmo cancros (que implicam uma cirurgia mais complexa com remoção da vesícula e parte do fígado em bloco).
As vias biliares são anatomicamente divididas em dois grupos: as vias biliares intra-hepáticas e as vias biliares extra-hepáticas. 
As vias biliares intra-hepáticas, tal como o nome sugere, encontram-se dentro do fígado, correspondendo a múltiplos canalículos que se juntam até confluírem num ducto único que se localiza fora do fígado (constituindo as vias biliares extra-hepáticas) que termina a nível do duodeno. A sua principal função é a de transportar a bílis (produzida no fígado e armazenada na vesícula biliar) até ao intestino delgado, onde irá desempenhar a sua ação na digestão.
A obstrução das vias biliares (por cálculos, inflamação, fibrose ou cancros) leva a uma condição conhecida como icterícia obstrutiva que se carateriza por uma tonalidade amarelada da pele e das mucosas, resultante da acumulação de pigmentos biliares nas mesmas. Por vezes, a bílis estagnada nas vias biliares infeta, resultando em colangites (infeção das vias biliares), constituindo um quadro clínico grave e potencialmente fatal se não tratado adequadamente.
Ainda que essas obstruções possam por vezes ser tratadas por meios endoscópicos, a cirurgia é muitas vezes a única opção. Os procedimentos podem ir desde uma simples abertura e limpeza das vias biliares até cirurgias mais complexas com anastomoses bilio-entéricas (junção das vias biliares ao intestino).
Os pacientes tratados à vesícula biliar e às vias biliares no Grupo HPA são, quase sempre, tratados por abordagem laparoscópica, quer se trate de uma simples colecistectomia (remoção da vesícula biliar), quer se trate de procedimentos de maior complexidade técnica (tal como as anastomoses bilio-entéricas) que inclusivamente têm sido realizadas com recurso a mini-instrumentos de laparoscopia (needlescopic surgery), permitindo diminuir ainda mais as dores pós-operatórias, possibilitando em alguns casos obter resultados estéticos importantes com cicatrizes praticamente impercetíveis.

PÂNCREAS
O pâncreas é uma glândula do sistema digestivo com funções exócrinas (produção de enzimas digestivas) e funções endócrinas (produção de insulina, somatostatina, glucagon, entre outros).
Ainda que a ausência de pâncreas seja compatível com a vida, a sua inexistência ou insuficiência condiciona de forma severa a qualidade de vida dos pacientes, originando quadros de insuficiência pancreática exócrina (com dificuldades na digestão) e quadros de insuficiência pancreática endócrina (como por exemplo a diabetes mellitus).
As patologias do pâncreas, e em especial os tumores malignos, são geralmente temidos pelos seus prognósticos reservados. Tal facto deve-se, não só ao comportamento biológico dessas doenças, mas também às suas caraterísticas.
Na realidade, por se tratar de um órgão muito delicado e localizado numa área onde se encontra intimamente relacionado com vasos sanguíneos vitais (cuja lesão pode comprometer a vida do doente), a cirurgia pancreática deve apenas ser reservada a equipas com experiência e conhecimentos suficientes para o seu tratamento adequado, pois não existem procedimentos cirúrgicos simples no que diz respeito à cirurgia pancreática.
À semelhança do que se verifica com a cirurgia hepática e com a cirurgia das vias biliares, o Grupo HPA tem sido pioneiro no que diz respeito à cirurgia pancreática no Algarve, sendo realizadas atualmente qualquer cirurgia pancreática por laparoscopia (cirurgia minimamente invasiva), desde pancreatectomias corpo-caudais com ou sem preservação esplénica (remoção da região medial e distal do pâncreas, com ou sem remoção do baço associadamente) até duodenopancreatectomias cefálicas.
A duodenopancreatectomia cefálica (também conhecida como operação de Whipple) é atualmente considerada umas das cirurgias mais complexas da Cirurgia Geral dado o seu elevado grau de exigência técnica. Consiste na remoção em bloco da cabeça do pâncreas (porção proximal e mais volumosa), do duodeno, da via biliar principal e de parte do estômago com posterior anastomose (junção) do pâncreas ao intestino, da via biliar ao intestino e do estômago ao intestino.
Tratando-se de uma intervenção complexa e agressiva, as vantagens da sua realização por laparoscopia são inúmeras, quer do ponto de vista de recuperação, quer do ponto de vista da dor, dado deixar de existir uma incisão (corte) extensa na parede abdominal, passando a existir apenas pequenos orifícios de alguns milímetros. Atualmente, o Grupo HPA é o único Hospital no Algarve a realizar esta intervenção por laparoscopia e um dos poucos em Portugal.

ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR
Ainda que, à semelhança das outras áreas da Cirurgia Geral que existem na nossa instituição, os resultados da Cirurgia Hepato-bilio-pancreática têm vindo a ser muito bons, razão que se deve não apenas aos cirurgiões e à boa colaboração entre os hospitais de Alvor e Gambelas, mas também a outra ordem de razões.
Todos os pacientes do foro Oncológico são discutidos em Reuniões de Decisão Multidisciplinar que contam com a presença de médicos da Cirurgia Geral, da Oncologia, da Gastrenterologia, da Radioterapia, da Imagiologia e da Medicina Intensiva. Este procedimento garante uma abordagem ampla do doente, permitindo uma planificação rigorosa dos tratamentos a serem propostos.
Não obstante, o empenho de todos os médicos envolvidos no tratamento das patologias do foro hepato-bilio-pancreático, o sucesso dos resultados obtidos não seria possível sem a experiência, apoio e dedicação das equipas de Enfermagem e Auxiliares do Bloco Operatório, Unidade de Cuidados Intensivos/Intermédios e das Enfermarias.
Os pacientes contam ainda com o apoio de especialistas de Medicina Física e de Reabilitação que potencializam a recuperação funcional do doente assim como de especialistas de Nutrição Clínica que colaboram igualmente para a otimização da nutrição dos mesmos.
A Cirurgia Hepato-bilio-pancreática afigura-se assim como uma área complexa da Cirurgia Geral apenas ao alcance de instituições com o nível de dedicação e de sofisticação tecnológica como a do Grupo HPA Saúde, permitindo inclusivamente, a realização das mesmas por abordagens minimamente invasivas, como são a laparoscopia convencional, a laparoscopia 3D e a laparoscopia com mini-instrumentos.