Dra. Ana Mariano

Pediatra e Neonatlogista

Obstipação
Em idade pediátrica

HPA Magazine 16

A obstipação é um problema frequente na infância, mas na maioria das vezes aceite erradamente com uma situação normal própria da idade, que resolve com o tempo. Afeta 10 a 30% das crianças e é responsável por cerca de 3 a 5% de todas as consultas de Pediatria.
O fato do tratamento numa idade precoce não ser realizado, pode desenvolver complicações no futuro, como fissura anal, retenção de fezes e incontinência fecal (também conhecida como encoprese).

A obstipação funcional é responsável por mais de 95% dos casos de obstipação em crianças saudáveis e é particularmente comum entre as crianças em idade pré-escolar. Carateriza-se por defecação persistentemente difícil ou dolorosa de fezes duras, pouco frequente ou aparentemente incompleta, muitas vezes associada a comportamentos de retenção voluntária, sem evidência de uma causa anatómica ou neurológica primária.
Algumas crianças podem ter impactação retal e incontinência fecal (evacuação voluntária ou involuntária de fezes para a roupa interior) por transbordamento, que normalmente ocorre porque elas aprendem a reter as fezes, geralmente para evitar dor durante a evacuação.
Crianças e adolescentes podem ter obstipação funcional não reconhecida, pela dificuldade em falar dos seus hábitos intestinais.
A discinésia do lactente apesar de não ser uma verdadeira obstipação, merece uma atenção particular. Trata-se de um distúrbio funcional, associado a defecação ineficaz, manifestada por esforço defecatório na ausência de obstipação, em lactentes saudáveis com idade inferior a nove meses que motiva muitas idas ao Pediatra. É definida por pelo menos 10 minutos de esforço e choro antes da eliminação de fezes moles.
Esta situação é causada por uma falta de aquisição da coordenação entre o aumento da pressão abdominal com o relaxamento pélvico. Apesar disso, os lactentes apresentam tónus muscular abdominal adequado para produzir uma manobra de Valsalva.
A intervenção deve ser a menor possível, sendo a estimulação retal e os laxantes geralmente desnecessários. Tende a resolver com o tempo de forma espontânea.
A avaliação da consistência das fezes pode ser feita usando escalas, como por exemplo a Escala de Bristol, que classifica a consistência e a forma das fezes, dependendo estas do tempo que as fezes passam no cólon.
A obstipação secundária a causas orgânicas é responsável por cerca de 5% dos casos de obstipação, sendo mais comum nos recém-nascidos (RN) e lactentes e principalmente quando existem sinais de alarme.
Os sinais de alarme são os seguintes: atraso na evacuação de mecónio (superior a 48h de vida no RN de termo), início nos primeiros meses de vida, má progressão ponderal, atraso de crescimento estaturo ponderal, distensão abdominal persistente, vómitos, anorexia, dor abdominal severa, diarreia paradoxal (falsa diarreia da obstipação), ampola retal vazia ao toque retal, sinais de disrafismo espinhal oculto, alterações da sensibilidade e reflexos do períneo, atraso de desenvolvimento, alterações do tónus e sinais de suspeita de abuso sexual.

As principais causas orgânicas relacionadas com obstipação e que requerem um diagnóstico urgente e terapêutica dirigida são:
• No RN e lactentes: doença de Hirschsprung, disrafismo espinhal, teratoma da região sagrada, botulismo infantil.
• Em todas as idades: fibrose quística, envenenamento por chumbo, obstrução intestinal.
• Outras causas: intolerância ao leite de vaca (ou outra proteína da dieta), doença celíaca, hipotiroidismo.

PREVENÇÃO
A discussão dos hábitos alimentares e intestinais devem fazer parte integrante das consultas de vigilância de saúde das crianças em todas as idades.
É importante haver uma especial atenção nas fases em que a obstipação é mais frequente e provável de ocorrer, nomeadamente:
• Após a introdução da diversificação alimentar ou leite de vaca
• Durante o desfralde
• Na iniciação à escola
• Na adolescência
Se os pais receberem uma educação adequada e oportuna, esses episódios podem ser antecipados e evitados ou, se não evitados, rapidamente tratados com intervenções de curta duração. Casos simples de obstipação não devem ser desvalorizados, com o risco de prolongar e agravar a situação. 
Padrões defecatórios, associados a dor, podem levar à retenção de fezes, agravamento da obstipação e eventual impactação rectal e incontinência fecal. Quando a criança evita defecar por causa da dor, as fezes acumulam-se no reto e ficam mais duras ou maiores, causando ainda mais dor quando são eliminadas. 
Esta progressão geralmente ocorre de forma lenta e progressiva, pelo que muitas vezes os pais não se apercebem da situação.

TRATAMENTO
A abordagem terapêutica da obstipação funcional em idade pediátrica passa por medidas não farmacológicas e farmacológicas. O objetivo é promover um treino intestinal, de forma a diminuir a retenção fecal e promover os hábitos defecatórios frequentes.
Este treino é composto por 4 etapas de intervenção:
• Desimpactação; para crianças com grande massa de fezes retais ou incontinência fecal
• Tratamento laxante prolongado e terapia comportamental; para alcançar a defecação regular e evitar obstipação recorrente
• Mudanças na dieta; aumentando o teor de fibras e fluidos, para manter as fezes macias
• Redução gradual de laxantes; consoante a tolerância.
O tipo e a intensidade da intervenção terapêutica devem ser adaptados à gravidade da obstipação e ao estadio de desenvolvimento da criança, sendo necessário frequentemente um acompanhamento médico próximo.
O objetivo do tratamento é a emissão de fezes macias, idealmente uma vez por dia e nada menos do que a cada dois dias. Este objetivo de defecação frequente é importante para ultrapassar a obstipação, embora padrões de defecação menos frequentes sejam comuns e aceitáveis em crianças sem antecedentes de obstipação.
Semanas a meses e às vezes anos de laxante e terapia comportamental podem ser necessários antes que este objetivo seja alcançado. 
Muito importante é a transmissão aos pais ou cuidadores da criança da necessidade de terapêutica por vezes prolongada, do risco de suspensões bruscas, do manuseamento da terapêutica consoante as dejeções bem como a modificação de comportamentos, para que possam realizar um tratamento sustentado em casa.
Na maioria das crianças o prognóstico é favorável, desde que a persistência e adesão ao tratamento seja respeitada.